臨床計算ツール

基本チェックリスト

介護予防・日常生活支援総合事業の25項目と、事業対象者に該当する基準

事業対象者の基準（①〜⑦）に当たった数 あと 26 項目
① No.1〜20 の該当数（20項目中） あと 21 項目
② 運動器（No.6〜10）の該当数（5項目中） あと 5 項目
③ 低栄養（No.11・12）の該当数（2項目中） あと 3 項目
④ 口腔機能（No.13〜15）の該当数（3項目中） あと 3 項目
⑤ 閉じこもり（No.16）の該当数（1項目中） あと 1 項目
⑥ 認知機能（No.18〜20）の該当数（3項目中） あと 3 項目
⑦ うつ（No.21〜25）の該当数（5項目中） あと 5 項目
BMI（No.12） あと 2 項目

バスや電車で１人で外出していますか

No.1（「いいえ」が該当）。家族等の付き添いなしで、1人でバスや電車を利用して外出しているか。バスや電車のないところでは、それに準じた公共交通機関に置き換える。1人で自家用車を運転して外出している場合も含む

日用品の買い物をしていますか

No.2（「いいえ」が該当）。自ら外出し、何らかの日用品の買い物を適切に行っているか。頻度は本人の判断。電話での注文のみは「いいえ」

預貯金の出し入れをしていますか

No.3（「いいえ」が該当）。自ら預貯金の出し入れをしているか。銀行等の窓口手続きも含め、本人の判断で金銭管理をしていれば「はい」。家族等に依頼していれば「いいえ」

友人の家を訪ねていますか

No.4（「いいえ」が該当）。友人の家を訪ねているか。電話による交流や、家族・親戚の家への訪問は含まない

家族や友人の相談にのっていますか

No.5（「いいえ」が該当）。家族や友人の相談にのっているか。面談せずに電話のみで相談に応じている場合も「はい」

階段を手すりや壁をつたわらずに昇っていますか

No.6（「いいえ」が該当）。手すりや壁をつたわらずに昇っているか。時々手すり等を使う程度なら「はい」。昇る能力があっても、習慣的に手すり等を使っていれば「いいえ」

椅子に座った状態から何もつかまらずに立ち上がっていますか

No.7（「いいえ」が該当）。何もつかまらずに立ち上がっているか。時々つかまる程度なら「はい」

１５分位続けて歩いていますか

No.8（「いいえ」が該当）。15分位続けて歩いているか。屋内、屋外等の場所は問わない

この１年間に転んだことがありますか

No.9（「はい」が該当）。この1年間に「転倒」の事実があるか

転倒に対する不安は大きいですか

No.10（「はい」が該当）。現在、転倒に対する不安が大きいかを、本人の主観で答える

６ヶ月間で２～３kg以上の体重減少がありましたか

No.11（「はい」が該当）。6か月間で2〜3 kg以上の体重減少があったか。6か月以上かかって減少している場合は「いいえ」

130〜190
cm

No.12。整数で入れる。身長は過去の測定値でよい（別紙）

30〜100
kg

No.12。整数で入れる。体重は1か月以内の値（別紙）。BMI（体重÷身長÷身長）が 18.5 未満で「該当」

半年前に比べて固いものが食べにくくなりましたか

No.13（「はい」が該当）。半年前に比べて固いものが食べにくくなったか。半年以上前から食べにくく、その状態に変化がない場合は「いいえ」

お茶や汁物等でむせることがありますか

No.14（「はい」が該当）。お茶や汁物等を飲む時に、むせることがあるかを、本人の主観で答える

口の渇きが気になりますか

No.15（「はい」が該当）。口の中の渇きが気になるかを、本人の主観で答える

週に１回以上は外出していますか

No.16（「いいえ」が該当）。週によって外出頻度が異なる場合は、過去1か月の状態を平均する

昨年と比べて外出の回数が減っていますか

No.17（「はい」が該当）。昨年の外出回数と比べて、今年の外出回数が減少傾向にある場合は「はい」

周りの人から｢いつも同じ事を聞く｣などの物忘れがあると言われますか

No.18（「はい」が該当）。本人は物忘れがあると思っていても、周りの人から指摘されることがない場合は「いいえ」

自分で電話番号を調べて、電話をかけることをしていますか

No.19（「いいえ」が該当）。何らかの方法で、自ら電話番号を調べて電話をかけているか。誰かに電話番号を尋ねて電話をかける場合や、誰かにダイヤルしてもらい会話だけする場合は「いいえ」

今日が何月何日かわからない時がありますか

No.20（「はい」が該当）。今日が何月何日かわからない時があるかを、本人の主観で答える。月と日の一方しか分からない場合は「はい」

（ここ２週間）毎日の生活に充実感がない

No.21（「はい」が該当）。ここ2週間の状況を、本人の主観で答える

（ここ２週間）これまで楽しんでやれていたことが楽しめなくなった

No.22（「はい」が該当）。ここ2週間の状況を、本人の主観で答える

（ここ２週間）以前は楽にできていたことが今はおっくうに感じられる

No.23（「はい」が該当）。ここ2週間の状況を、本人の主観で答える

（ここ２週間）自分が役に立つ人間だと思えない

No.24（「はい」が該当）。ここ2週間の状況を、本人の主観で答える

（ここ２週間）わけもなく疲れたような感じがする

No.25（「はい」が該当）。ここ2週間の状況を、本人の主観で答える

計算式

  • No.12 以外の各項目は「はい」か「いいえ」で答える。No.1〜8・16・19 は「いいえ」、No.9〜11・13〜15・17・18・20〜25 は「はい」と答えたとき、その項目に「該当」する
  • No.12 は、BMI（＝体重（kg）÷身長（m）÷身長（m））が 18.5 未満のとき「該当」する（18.5 ちょうどは該当しない）
  • 事業対象者に該当する基準: ① No.1〜20 の20項目のうち10項目以上に該当 ② No.6〜10 の5項目のうち3項目以上に該当 ③ No.11〜12 の2項目のすべてに該当 ④ No.13〜15 の3項目のうち2項目以上に該当 ⑤ No.16 に該当 ⑥ No.18〜20 の3項目のうちいずれか1項目以上に該当 ⑦ No.21〜25 の5項目のうち2項目以上に該当
  • ①〜⑦のどれか1つに該当すれば、事業対象者の基準に該当する

注意

  • 総合事業のサービス・活動事業の利用を相談に来た被保険者（第1号被保険者に限る）に、市町村または地域包括支援センターが、対面で基本チェックリストを用いて、事業対象者に該当するかを簡易に判断する（ガイドライン）。第2号被保険者は基本チェックリストを実施せず、要介護認定等の申請を行う（ガイドライン）
  • 基本チェックリストは、基本的に質問項目の趣旨を聴きながら本人が記入し、状況を確認するものとされる。各質問項目の趣旨を理解してもらったうえで回答してもらい、それが適当な回答かどうかの判断は評価する者が行う。質問項目の表現は変えない（様式1の別紙）
  • 期間を定めていない質問項目は現在の状況で答える。習慣を問う質問項目は、頻度も含め、本人の判断で答える（様式1の別紙）
  • 「はい」「いいえ」のどちらが「該当」かは項目によって違う。No.1〜8・16・19 は「いいえ」、そのほかは「はい」が該当（様式1の注）。画面では、各項目の下に「該当」する答えを書いている
  • No.12 は身長と体重から BMI（体重÷身長÷身長）を出し、18.5 未満のとき「該当」とする。身長・体重は整数で記入し、体重は1か月以内の値、身長は過去の測定値でよい（様式1の別紙）。このツールは、身長・体重から出した値（丸める前）が 18.5 未満かで決める。画面に出す BMI は小数第2位までに丸めた値
  • 事業対象者の基準に該当した人は、介護予防ケアマネジメントに進む。事業対象者は要支援者に相当する状態等の人を想定していて、該当しない人は一般介護予防事業の利用等につなぐことが重要とされる（ガイドライン）
  • 基準に該当することは、要支援の認定ではない。介護予防訪問看護や介護予防福祉用具貸与などの予防給付のサービスを使うときは、要支援認定を受ける必要がある（ガイドライン）
  • 事業対象者の基準に該当したかどうかは、①〜⑦の基準ごとの該当数から決まる。このツールは、すべての項目に答えたときだけ「基準に当たった数」と「事業対象者の基準に該当する・しない」を出す。基準ごとの該当数は、その基準に要る項目に答えれば出る
  • 原則的な介護予防ケアマネジメント（ケアマネジメントA）では、アセスメントは、入院中などの物理的な理由がある場合を除き、利用者の居宅を訪問し、利用者とその家族に面接して行う。基本チェックリストは、そのアセスメントで参考にする帳票のひとつで、アセスメントの全体に代わるものではない。簡略化した介護予防ケアマネジメント（B）と初回のみの介護予防ケアマネジメント（C）では、基本チェックリストをアセスメントのツールとして使ってよいとされる（通知〈老振発0605第1号〉）

出典

  1. 厚生労働省老健局振興課長通知. 介護予防・日常生活支援総合事業における介護予防ケアマネジメント（第１号介護予防支援事業）の実施及び介護予防手帳の活用について（老振発0605第1号 平成27年6月5日、最終改正 老認発0313第3号 令和8年3月13日）. 関連様式例 様式1「基本チェックリスト様式例及び事業対象者に該当する基準」・様式1の別紙「基本チェックリストについての考え方」.（様式1、様式1の別紙。アセスメントの扱いは(2)ケアマネジメントA・(3)B・(4)C の「アセスメント（課題分析）」） https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001741387.pdf［ガイドライン］

    上記の資料をもとに、当ツールが編集・加工して作成しました（国・作成元が作成したものではありません）

  2. 厚生労働省老健局長通知. 介護予防・日常生活支援総合事業のガイドラインについて（老発0605第5号 平成27年6月5日、最終改正 老発0820第2号 令和8年8月20日）. 別紙.（第1の2(1) サービス・活動事業の（対象者）） https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001741382.pdf［ガイドライン］

    上記の資料をもとに、当ツールが編集・加工して作成しました（国・作成元が作成したものではありません）

  3. 厚生労働省. 介護予防ケアマネジメント実施における様式1-4（Word. 介護予防ケアマネジメントの様式例のページに掲載）. 様式1・様式1の別紙.（様式1、様式1の別紙） https://www.mhlw.go.jp/content/12300000/001284406.docx［ガイドライン］

    上記の資料をもとに、当ツールが編集・加工して作成しました（国・作成元が作成したものではありません）

確認日: 2026-10-12

免責

この計算は医療者の判断を補助するためのものです。結果は参考情報であり、診断・治療の判断は担当の医療者が行ってください。入力した値は端末の外に送りません。